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各項目は必要に応じて御記入願います。ご記入された記述が間違っている場合は解答が出来ませんのでご注意下さい。

サーバーエラーやお客様のセキュリティ設定の状態により送信ができない場合は、直接お電話にてお問い合わせ下さい。また、送信後3営業日たっても連絡がない場合はサーバーエラー等が考えられますので、電話またはFAXにて連絡をお願い致します。

□ 基本情報
 会社名 :※必須
 担当者名:※必須
 郵便番号:※必須
 住所  :※必須
 電話番号:※必須
 FAX番号
 メールアドレス:※必須
□ ご依頼内容
 検体名
 分析内容:※必須
 写真添付 1
 写真添付 2
 写真添付 3
≪画像サイズ800×1200 合計ファイルサイズ96KB以下≫
※ご注意
当社も含め、ご契約されているメールサーバーが何かしらの理由でセキュリティのガード対象に含まれてしまう場合があり、その際サーバーを経由するメールが自動削除になる場合がございます。
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